Při vstupu pacienta do objektu nemocnice a před jeho vstupem do ambulance nebo na lůžkové oddělení nemocnice, je pacient povinen předložit průkaz pojištěnce zdravotní pojišťovny a zaregistrovat se na recepci, příp. v přijímací kanceláři nemocnice.

Při registraci sdělí pacient své osobní údaje (jméno, příjmení, datum narození, rodné číslo, příslušnost ke zdravotní pojišťovně – plátci zdravotních výkonů, bydliště, zaměstnavatel, kontaktní spojení – telefon, ošetřující praktický lékař, příbuzní) a poté je zaveden do nemocničního informačního systému (dále jen NIS).

Prosíme o vyplnění minimálně povinných údajů. Formulář odešlete tlačítkem Odeslat.

Zasláním tohoto formuláře potvrzujete správnost všech uvedených informací a dalších nezbytných informací, které mohou být potřebné pro zařazení do naší databáze, a potvrzujete, že výše uvedené informace jsou pravdivé.

Adresa trvalého bydliště – prosíme vyplňte, ulici, číslo popisné a místo bydliště včetně PSČ
Adresa přechodného bydliště – pokud máte adresu přechodného bydliště, napište ji prosím
Firma – napište jméno zaměstnavatele, případně napište pracovní vztah (např. OSVČ)
Výběr pojišťovny – vyberte si prosím vaši zdravotní pojišťovnu
Rodné číslo – napište jenom číslo bez mezer
Kontaktní informace – mobilní telefon, pevná linka a podobně
Doplňující informace – ošetřující praktický lékař, příbuzní